Kreuzbandruptur… wie geht’s weiter?

In Deutschland kommt es zu circa 50.000 Kreuzbandrupturen pro Jahr, am häufigsten betroffen sind Patienten zwischen 15 und 25 Jahren. 22% der Betroffenen sind Fußballspieler, sie werden nur überboten von Kreuzbandverletzungen beim Skifahren mit 28%.

Der Unfallmechanismus ist meist ein Verdrehen des Oberkörpers und Oberschenkels nach außen in leichter Beugung im Kniegelenk bei feststehendem Fuß und Unterschenkel.

Die Patienten geben manchmal ein Plopgeräusch an, meistens begleitet von einem stechenden Schmerz im Knie. Ein Weiterspielen ist in der Regel nicht möglich. Eine sofortige Instabilität ist nur bei Begleitverletzung des Innenbandes gegeben. Das Knie schwillt in der Regel am Abend oder bis zum nächsten Morgen an und ist dann auch noch schmerzhafter. Eine volle Streckung und Beugung im Knie wird in der Regel dann nicht mehr erreicht.

Jetzt sollte man, auch ohne Termin, bei seinem Unfallchirurgen vorbeischauen. Typisch für eine Verletzung des Kreuzbandes sind eine Kapselschwellung, ein Kniegelenkerguss sowie eine Bewegungseinschränkung für Streckung und Beugung mit Schmerzen in der Kniekehle. Manchmal ist die Untersuchung des Schubladentestes möglich, hierbei wird das Knie auf einer Unterlage 90° gebeugt und dann ruckartig am Unterschenkelkopf nach vorn gezogen. Kommt es hier zu einem deutlichen Vorschub des Unterschenkels gegenüber dem Oberschenkel ist eine Kreuzbandverletzung wahrscheinlich. Man muss hier immer mit  der Gegenseite vergleichen. Bei einem vorliegenden Kniegelenkerguss ist eine Punktion nur bei Ruheschmerzen und absolut praller Kapsel erforderlich. Um Herauszufinden, ob Blut im Knie ist, muss man nicht punktieren.

Falls ein Kniegelenkerguss am Abend nach dem Unfall oder am nächsten Morgen da ist, handelt es sich immer um Blut da etwas zerrissen ist und daraus blutet es rasch ins Knie. Kommt der Erguss nach einem Unfall erst nach ein paar Tagen, ist es meist ein Reizerguss mit einer anderen Ursache als einer frischen Bandverletzung.

Eine eingehende Untersuchung des Kniegelenkes ist zumeist aufgrund der Bewegungsschmerzen nur eingeschränkt möglich, eine exakte Aussage über die Verletzungsfolgen kann aufgrund der körperlichen Untersuchung allein nicht getroffen werden.

Es sollte nun eine Kernspinuntersuchung (MRT) durchgeführt werden.

Typisch sind auf den MRT-Bildern bei Vorliegen einer Kreuzbandverletzung eine Knochenprellung am Unterschenkelkopf außen hinten. Man muss immer auf Begleitverletzungen achten, am häufigsten hiervon betroffen sind das Innenband und der Außen- oder Innenmeniskus. Seltener sind tiefe Knorpelverletzungen mit Abscherung eines Knorpelfragmentes.

Nach Diagnosesicherung hängen die weiteren Schritte von den Begleitverletzungen ab.

Isolierte Kreuzbandverletzung

- Entlastung an Unterarmgehstöcken bis Schmerzfreiheit beim Gehen einsetzt.

- Physiotherapie zum raschen Abschwellen der Gelenkkapsel und wiederherstellen der freien Beweglichkeit.

Eine Kniegelenkorthese ist bei stabilem Kniegefühl nicht notwendig. Das Knie sollte nicht sportlich belastet werden um die Regenerationsphase nicht zu stören.

Nach circa 4–6 Wochen nach dem Unfall kann dann arthroskopisch die Kreuzbandersatzplastik erfolgen. Bei noch vorliegender Kapselschwellung und Bewegungseinschränkung darf nicht operiert werden, da sonst ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Kapselfibrose mit bleibender Bewegungseinschränkung  und ein erhöhtes Infektrisiko besteht.

Eine primäre OP kurz nach dem Trauma ist nur bei im MRT nachgewiesener eingeklemmter Meniskuskorbhenkelverletzung notwendig, da hier eine Physiotherapie des Kniegelenkes nicht möglich ist und der Meniskus eventuell genäht werden kann. Eine Vor-OP um den blutigen Erguss auszuspülen, die Kreuzbandstümpfe zu entfernen, einen Meniskusriss zu entfernen oder gar ein Innenband zu nähen ist nach exakter Diagnosesicherung im MRT nicht mehr notwendig.

Kreuzband und Innenbandverletzung

- Entlastung an Unterarmgehstöcken für 3 Wochen

- Tragen einer beweglichen Kniegelenkorthese mit Einstellung 0–10–60° für 3 Wochen anschließend 0–0–90°, begleitet von Physiotherapie zum Abschwellen des Gelenkes.

Dann kann arthroskopisch eine vordere Kreuzbandplastik erfolgen, es ist in der Regel nicht notwendig das Innenband zu rekonstruieren (s. Artikel in der Medizinecke).

Kreuzband und Meniskusverletzung

Eine Meniskuskorbhenkelverletzung mit Einklemmung muss primär operiert werden, um die Chance auf den Meniskuserhalt zu erhöhen. Zeigt der Meniskus im MRT einen Riss ohne Einklemmung,  ist eine Versorgung wie bei isolierter Kreuzbandverletzung möglich.

Generell kann die Operation in einer Vollnarkose oder Rückenmarknarkose ambulant oder stationär durchgeführt werden.

Als Sehnenimplantat wird aktuell am häufigsten die Semitendinosussehne verwendet. Alternativ kann auch die Patellarsehne verwendet werden.

Es gibt eine Vielzahl von Verankerungsmöglichkeiten des Sehnenimplantates.

Wichtig für das Ergebnis der Operation, ist die anatomische Platzierung des Implantates an den ehemaligen Anheftungsstellen des Kreuzbandes an Ober- und Unterschenkel. Kommt es hier zu einer Fehlplatzierung sind oft postoperative Probleme vorprogrammiert.

Die Nachbehandlung ist ein wesentlicher Baustein für ein gutes Operationsergebnis. Die Nachbehandlungsschemen, die von den Operateuren vorgegeben werden, sind oft unterschiedlich, orientieren sich aber grob an folgendem:

In den ersten zwei Wochen sollten hauptsächlich abschwellende Maßnahmen durchgeführt werden. In den nächsten zwei Wochen  wird die Beweglichkeit verbessert und ein normales Gangbild erarbeitet. Anschießend können Koordination und Muskelaufbau regeneriert werden.

Eine Operation sollte grundsätzlich bei allen durchgeführt werden, die weiterhin sportlich aktiv sein möchten - egal ob Freizeitsportler oder Profi.

Wird keine sportliche Aktivität mehr vom Knie gefordert ist ein Entscheidungskriterium das vom Patient angegebne Stabilitätsgefühl. Bei stabilem Gefühl unter Alltagsbelastungen (schnelles Treppe runterlaufen, kurven Laufen, über etwas springen und mit verletztem Bein landen) ist bei fehlenden Begleitverletzungen eine konservative Behandlung möglich. Knie schonen gilt hier nicht. Das Ergebnis sollte aber regelmäßig vom Unfallchirurgen überprüft werden. Den alle nicht versorgten Kreuzbandverletzungen mit gesicherter Instabilität führen auf Dauer zu einem Verschleiß des Innenmeniskus, des Knorpels auf der Innenseite des Kniegelenkes und zu Überlastungen des inneren Kapselbandapparates. Mit dem Endzustand einer vorzeitigen Arthrose.

Das Ziel einer Kreuzbandplastik sollte sein die mindestens 90% ige Wiederherstellung des Vorunfall Aktivitätsniveaus.

Eine vordere Kreuzbandverletzung ist eine schwere Verletzung des Kniegelenkes die aber nach fachgerechter Operation und physiotherapeutischer Nachbehandlung nach ca. 8 Monaten zum Wiedereinstieg in den Spielbetrieb führen sollte.

Eine verletzungsfreie Rückrunde wünscht

Dr. med. Alexander Bruder

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